Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение, изменение, аннулирование
и регистрация адресов объектов недвижимости
расположенных на территории
городского округа Сызрань

                                  Заместителю Главы Администрации

                                  городского округа Сызрань,

                                  руководителю Комитета по

                                  строительству и архитектуре

                                  от _______________________________

                                 (Ф.И.О. местожительства/наименование

                                  юридического лица, местонахождение)

                                  действующего от имени

                                  __________________________________

                                  (указываются данные документа,

                                  подтверждающего полномочия

                                  представителя)

                                  контактный телефон

                                  __________________________________

                                  адрес для корреспонденции

                                  __________________________________

Заявление

Прошу установить предварительный адрес самовольной постройке

____________________________________________________________________

          (наименование и назначение объекта недвижимости)

расположенного_________________________________________________________

                        (адрес объекта недвижимости)

в связи с___________________________________________________________

                               (основания)

Сведения о Заявителе:

1) копия паспорта для граждан;

копия паспорта для граждан, осуществляющих предпринимательскую деятельность, свидетельство о внесении в единый государственный реестр предпринимателей, свидетельство о постановке на налоговый учет;

копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица и учредительные документы со всеми зарегистрированными изменениями и дополнениями к нему;

2) копия документа, удостоверяющего полномочия представителя, в случае если заявление и документы предоставляются лицом уполномоченным заявителем.

Перечень предоставленных документов:

1) актуализированная исполнительная съемка и материалы технической инвентаризации;

2) дополнительные доказательства наличия у заявителя, осуществившего самовольную постройку, оснований для присвоения предварительного адреса объекту недвижимости (в случае наличия).

____________________ __________________

(подпись)            (дата)

Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных, в том числе в автоматизированном режиме: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, (обновление, изменение), уничтожение, использование, распространение (в том числе передача), а также иных действий совершаемых Комитетом по строительству и архитектуре в целях предоставления муниципальных услуг и исполнения своих прав и обязанностей в рамках своих полномочий.

____________________ __________________

(подпись)            (дата)

Подлинный экземпляр предоставляется для обозрения и две копии.