Приложение N 2. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по автомобильным дорогам местного значения городского округа Сызрань

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Подготовка и выдача специального
разрешения на движение по автомобильным
дорогам местного значения транспортных средств,
осуществляющих перевозки опасных,
тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов"

Заявление N 
на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного
груза по автомобильным дорогам местного значения городского округа Сызрань

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

____________________________________________________________________ _________

Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут)

____________________________________________________________________ _________

Вид необходимого разрешения:

разовое на ______ перевозок по маршруту с __________ по __________

на срок с ____________ по ____________ без ограничения числа перевозок

Категория груза ______________ Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

____________________________________________________________________ _________

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа, гос.номер)

____________________________________________________________________ _________

расстояние между осями 1___2___3___4___5___6___7___8___9 и т.д., м

нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т

полная масса ____ м

габариты: длина _____ м, ширина ____ м, высота _____ м

радиус поворота с грузом _____ м

Предполагаемая скорость движения автопоезда _____ км/ч

Вид сопровождения ___________________________________________________________

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).

Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно)

Должность и фамилия перевозчика

груза, подавшего заявку __________________________________________

Дата подачи заявки __________________

М.П.