Приложение N 3. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Подготовка и выдача специального
разрешения на движение по автомобильным
дорогам местного значения транспортных средств,
осуществляющих перевозки опасных,
тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов"

_________________________

 (регистрационный номер)

                             В _____________________________________

                                       (указать наименование

                                       уполномоченного органа)

_________________________

   (дата регистрации)

Заявление
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам
транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

____________________________________________________________________

    (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

     предпринимателя и физического лица и паспортные данные)

просит _____________________________________________________________

            (оформить специальное разрешение, переоформить

                       специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак автомобиля	Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению)

по маршруту

____________________________________________________________________

(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

____________________________________________________________________

      пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут

 транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))

на срок действия с _______________________ по ______________________

Место нахождения заявителя _________________________________________

    (индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

____________________________________________________________________

                  (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон (с указанием кода города) _______________ Факс _____________

ИНН ____________________________ ОГРН ______________________________

____________________________________________________________________

             (дополнительная информация, указываемая

               заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель _______________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О., подпись)

"__" _______________ 20__ г.                                    М.П.