Приложение N 4

Приложение N 4

к Административному регламенту

"Предоставление в установленном

порядке информации из реестра имущества

Самарской области"

Заявление
о предоставлении информации из реестра имущества Самарской области

                                              Министру имущественных

                                         отношений Самарской области

От _________________________________________________________________

            (для юридических лиц - полное наименование,

____________________________________________________________________

             организационно-правовая форма, ОГРН, ИНН,

              сведения о государственной регистрации;

                  для физических лиц - фамилия,

     имя, отчество, паспортные данные) (далее - заявитель).

Адрес заявителя(ей)_________________________________________________

                        (местонахождение юридического лица;

____________________________________________________________________

                        место регистрации физического лица)

Телефон (факс) заявителя(ей):_______________________________________

Иные сведения о заявителе___________________________________________

Способ получения результата государственной услуги

(нужное подчеркнуть) почтовое отправление, лично,

в электронном виде через портал.

Прошу(сим) предоставить информацию о наличии/отсутствии в реестре

имущества Самарской области следующего (их) объекта (ов)

недвижимого имущества:

наименование__________________________,

точный адрес__________________________,

Иные сведения_________________________,

Приложение:

Согласен на обработку персональных данных.

Заявитель: __________________________    Подпись ___________________

              (Ф.И.О., должность

                представителя

              юридического лица;

            Ф.И.О. физического лица)

"___"_________________20___ г.                                  М.П.