Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к положению
о территориальном общественном самоуправлении
в городском округе Тольятти

Подписной лист

по выдвижению и выборам делегата на учредительную конференцию

Мы, нижеподписавшиеся, жители_________________________________________________________

                                         (адрес дома, N подъезда, и т. д.)

поддерживаем выдвижение______________________________________________________________

                        (Ф.И.О. кандидата в делегаты, год рождения, местожительство)

делегатом     на     конференцию     граждан    по    вопросу     о    создании

ТОС в границах:_____________________________________

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Год рождения (16 лет - дата, месяц рожд.)	Место жительства	Личная подпись Дата подписания

Подписной лист удостоверяю:

Лицо, осуществляющее сбор подписей,____________________________________________________

 (Ф.И.О., серия, N паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи, место жительства)

__________________________________

 (личная подпись, дата подписания)

Инициатор проведения конференции______________________________________________________

 (Ф.И.О., серия, N паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи, место жительства)

__________________________________

 (личная подпись, дата подписания)