Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Законом Самарской области от 21 ноября 2011 г. N 121-ГД в настоящее приложение внесены изменения
Приложение N 4
к Закону
Самарской области
"О предоставлении гражданским служащим
Самарской области социальных выплат
на строительство или приобретение жилого помещения"
(с изменениями и дополнениями от 21 ноября 2011 г.)
В уполномоченный орган государственной власти
Самарской области, обеспечивающий
предоставление социальных выплат гражданским
служащим, замещающим должности
государственной гражданской службы Самарской
области в:
органах исполнительной власти Самарской
области, государственных органах Самарской
области;
Самарской Губернской Думе
(нужное подчеркнуть)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________________
_____________________________________________
(должность и место работы)
паспорт серия ______________ N _____________
выдан ______________________________________
домашний адрес _____________________________
телефон ____________________________________
Заявление о предоставлении социальной выплаты
I. Общие сведения
Прошу предоставить мне социальную выплату с последующим исключением из списка
очередников, нуждающихся в предоставлении социальной выплаты:
(нужное отметить крестом)
/---------------\
первый раз в связи с достижением очередности на | |
получение социальной выплаты; |---------------|
повторно в связи с аннулированием ранее выданного | |
свидетельства о предоставлении социальной выплаты \---------------/
II. Тип жилья
В настоящее время я проживаю (тип жилья):
(нужное отметить крестом и подчеркнуть, заполнить)
/--------------\
муниципальный жилищный фонд; | |
жилищный фонд ЖСК с неполностью (полностью) |--------------|
выплаченным паем; | |
собственное жилое помещение в многоквартирном |--------------|
доме (приватизированное или полученное по иным | |
основаниям); |--------------|
индивидуальный жилой дом или его часть; | |
временная регистрация в жилом помещении (при |--------------|
наличии /отсутствии/постоянной регистрации); | |
служебное жилое помещение (указать место |--------------|
службы) | |
________________________________________________; |--------------|
общежитие (указать ведомственную принадлежность): | |
________________________________________________; |--------------|
жилое помещение с обременением (ипотека, залог, | |
рента); | |
другое (указать) |--------------|
________________________________________________. | |
\--------------/
III. Состав семьи заявителя, претендующего
на получение социальной выплаты
Фамилия, имя, отчество |
Отношение к заявителю |
Пол |
Год рождения |
Номер паспорта (свидетельства о рождении) |
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
3) |
|
|
|
|
4) |
|
|
|
|
Кроме того, со мной в квартире (доме) проживают (указать фамилию, имя, отчество
иных зарегистрированных граждан):
1) ________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________
IV. Характеристика занимаемого жилого помещения
(нужное подчеркнуть и заполнить)
Квартира в многоквартирном доме:
общая площадь ______________ кв. м, жилая площадь ______________ кв. м, число
комнат ________, этаж _______ в ______этажном доме.
Индивидуальный дом (часть дома):
общая площадь ______________ кв. м, жилая площадь ______________ кв. м, число
комнат ________, этажность _________.
Комната(ы) в коммунальной квартире:
общая площадь ____________ кв. м, жилая площадь ___________ кв. м, этаж _____
в ______ этажном доме.
Комната в общежитии:
жилая площадь __________ кв. м, число коек - мест ________, этаж _____ в ____
этажном доме.
V. Использование имеющегося жилого помещения
(нужное подчеркнуть и заполнить)
Имеющееся жилое помещение: освобождается, продается, в нем остаются проживать
______ человек.
VI. Доход семьи заявителя,
претендующего на предоставление социальной выплаты
тыс. рублей
Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи |
Название источника дохода |
Сумма дохода за последние 6 месяцев |
Среднемесячный доход |
1) |
|
|
|
2) |
|
|
|
3) |
|
|
|
Итого совокупный доход семьи заявителя: |
|
|
|
VII. Недвижимое имущество заявителя и семьи заявителя
(нужное заполнить)
Заявитель и члены семьи заявителя имеют в собственности следующие виды
недвижимого имущества:
Наименование недвижимого имущества |
Адрес расположения |
Общая (жилая) площадь, кв. м |
Другое жилое помещение |
|
|
Дачи и садовые домики с правом проживания в них |
|
|
VIII. Намечаемое направление использования
социальной выплаты
В случае получения социальной выплаты намериваюсь использовать ее на (указать наименование направления использования социальной выплаты в соответствии с частью 4 статьи 6 Закона Самарской области "О предоставлении гражданским служащим Самарской области социальных выплат на строительство или приобретение жилого помещения")
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
IX. Предполагаемые источники средств на покрытие
разницы между стоимостью строительства или приобретения
жилья и величиной социальной выплаты
(нужное заполнить)
тыс. рублей
Продажа имеющегося жилья |
|
Получение ипотечного кредита |
|
Использование сбережений |
|
Использование текущих доходов |
|
Другие источники |
|
Законом Самарской области от 4 мая 2011 г. N 33-ГД раздел Х настоящего Приложения изложен в новой редакции
X. Заключительные положения
Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения в настоящем заявлении, сообщенные мною в уполномоченный орган государственной власти Самарской области, точны и исчерпывающи настолько, насколько мне и членам моей семьи это известно.
Я и члены моей семьи подтверждаем, что в течение последних пяти лет мною и членами моей семьи не производились действия, приведшие к ухудшению жилищных условий, в результате которых я и члены моей семьи можем быть признаны нуждающимися в получении социальной выплаты.
Я и члены моей семьи сознаем, что за представление недостоверных сведений мы несем ответственность в соответствии с действующим законодательством.
Я и члены моей семьи даем разрешение уполномоченному органу государственной власти Самарской области в случае необходимости провести проверку информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах.
Я и члены моей семьи согласны в случае получения социальной выплаты на снятие с учета нуждающихся в предоставлении социальной выплаты.
Я и члены моей семьи согласны, что приобретаемое жилое помещение (создаваемый объект индивидуального жилищного строительства или реконструируемое жилое помещение) оформляется в общую собственность всех членов семьи заявителя, являющегося владельцем свидетельства. А в случае использования социальной выплаты на уплату первоначального взноса по ипотечному жилищному кредиту или уплату основного долга или процентов по ипотечному жилищному кредиту - оформить приобретенное жилое помещение в собственность заявителя и (или) совершеннолетних членов его семьи. При этом в целях соблюдения требований действующего законодательства в порядке, предусмотренном уполномоченным органом государственной власти Самарской области, приобретенное с использованием социальной выплаты жилое помещение переоформить в собственность всех членов семьи заявителя после снятия обременения (погашения договора ипотечного жилищного кредитования) с жилого помещения.
К заявлению приложены (указываются документы в соответствии с частями 1 - 5 и 7 статьи 3 Закона Самарской области "О предоставлении гражданским служащим Самарской области социальных выплат на строительство или приобретение жилого помещения", за исключением документа, указанного в абзаце втором части 1 названной статьи):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:
1)__________________________________ __________________ ________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
2)__________________________________ __________________ ________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
3)__________________________________ __________________ ________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
4)__________________________________ __________________ ________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
Документы принял
"____"_________________ г. ______________________________________
(подпись лица, принявшего документы)".
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.