Приложение 1. Заявление о согласовании строительства, реконструкции в границах придорожных полос автомобильной дороги регионального или межмуниципального значения в Самарской области объекта капитального строительства, объекта, предназначенного для осуществления дорожной деятельности, объекта дорожного сервиса, установки рекламной конструкции, информационного щита и указателя

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
транспорта и автомобильных дорог
Самарской области государственной
услуги по согласованию строительства,
реконструкции в границах придорожных
полос автомобильной дороги регионального
или межмуниципального значения
в Самарской области объекта капитального
строительства, объекта, предназначенного
для осуществления дорожной деятельности,
объекта дорожного сервиса, установки рекламной
конструкции, информационного щита и указателя

                                                   Образец заявления

                                                 Министру

                                    транспорта и автомобильных дорог

                                            Самарской области

                                      (или заместителю министра)

                                         ________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                         Заявитель _________________________________

                                  (Наименование организации, Ф.И.О.)

                         Адрес заявителя ___________________________

Заявление
о согласовании строительства, реконструкции в границах придорожных полос
автомобильной дороги регионального или межмуниципального значения
в Самарской области объекта капитального строительства, объекта,
предназначенного для осуществления дорожной деятельности, объекта дорожного
сервиса, установки рекламной конструкции, информационного щита и указателя

Прошу Вас выдать согласие, содержащее технические требования и условия строительства, реконструкции в границах придорожных полос автомобильной дороги регионального или межмуниципального значения в Самарской области объекта капитального строительства, объекта, предназначенного для осуществления дорожной деятельности, объекта дорожного сервиса, установки рекламной конструкции, информационного щита и указателя (нужное подчеркнуть) на участке автомобильной дороги

____________________________________________________________________

    (указывается наименование автодороги и километровая привязка

                объекта к автодороге, справа, слева)

Приложение Карта-схема размещения объекта масштаба 12000, позволяющая определить планируемое местоположение объекта капитального строительства относительно однозначно понимаемого локального объекта местности, выбранного в качестве ориентира для установления местоположения

                                    ________________________________

                                     (подпись, расшифровка подписи,

                                    для юридических лиц - должность)

"___"_____________20___ г.

Примечание:

Заявление юридических лиц оформляется на бланке организации