Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Самарской области

от 8 ноября 2011 г. N 720

____________________________________________________________________

             (наименование органа, выдавшего справку)

Справка
об учёте граждан, ведущих личное подсобное хозяйство,
сдавших сельскохозяйственную продукцию

место выдачи______________                  дата выдачи_____________

Настоящая справка подтверждает, что граждане

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающие по адресу:______________________________________________

___________________________________________________________________,

ведут личное подсобное хозяйство.

Сведения о выращенной для реализации растениеводческой продукции:

N п/п	Наименование культуры	Посевная площадь, гектар

Сведения о выращенной для реализации животноводческой продукции:

N п/п	Вид сельскохозяйственных животных и (или) птицы	Количество голов

__________________    ________________    ___________________

    (должность)*      (подпись) М.П.**           (ФИО)

* Указывается полное наименование должности уполномоченного выдавать выписки из похозяйственной книги должностного лица органа местного самоуправления.

** Проставляется печать органа местного самоуправления.