Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку предоставления в 2012 году

компенсаций отдельным категориям

потребителей коммунальных услуг

в городском округе Сызрань на установку

индивидуальных приборов учета

электрической энергии, холодного

водоснабжения, горячего водоснабжения

                                         В Комитет ЖКХ Администрации

                                           городского округа Сызрань

                       от нанимателя муниципального жилищного фонда:

                       _____________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                       проживающего:

                       _____________________________________________

                                      (адрес муниципальной квартиры)

                       По договору соц. найма от______________N ____

                       _____________________________________________

                           (контактный телефон, при наличии сотовый)

Заявление

Прошу выплатить мне компенсацию за произведенную установку индивидуальных приборов учета:

1) электрической энергии _______ (да/нет), в сумме __________ руб.,

2) холодной воды _______ (да/нет), ____ (количество, шт.), в сумме_________руб.,

3) горячей воды _______ (да/нет), ____ (количество, шт.), в сумме_________руб.,

в занимаемое мной по договору социального найма жилое помещение в размере:

         __________________________________________ рублей

                        ___________копеек.

            (указывается сумма по пунктам 1, 2, 3)

Указанную сумму прошу перечислить на мой банковский счет (реквизиты):

____________________________________________________________________

________________________________________________________, открытый в

____________________________________________________________________

Приложение:

1. Копии документов, подтверждающих затраты, понесенные на приобретение, установку и ввод в эксплуатацию индивидуальных приборов учета: на ___ л.

2. Документ, подтверждающий наличие лицевого счета или счета банковской карты нанимателя, открытого в кредитной организации, на который будет производиться выплата: на ___ л.

За предоставление ложных сведений и документов, лицо, подписавшее заявление несет ответственность установленную действующим законодательством.

________________________________________________/__________________

        (подпись нанимателя, Ф.И.О.)                   (дата)

                         отметка о принятии заявления к рассмотрению

                                                   специалистом КЖКХ

                     _________________________________/_____________

                                         ФИО, подпись      дата