Приложение N 4. Разрешение на проведение муниципальной лотереи

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на проведение
муниципальных лотерей"

Администрация городского округа Сызрань Самарской области

Разрешение
на проведение муниципальной лотереи

Серия N 

Регистрационный N _____ от "_____" ___________ г.

                         (дата принятия решения о выдаче разрешения)

Наименование организатора __________________________________________

Местонахождения ____________________________________________________

____________________________________________________________________

Идентификационный номер

налогоплательщика __________________________________________________

Вид лотереи ________________________________________________________

Наименование лотереи _______________________________________________

Территория проведения лотереи ______________________________________

Срок действия разрешения ___________________________________________

С требованиями и условиями к организации и проведению муниципальных

лотерей ознакомлен:

Владелец разрешения ___________________________________________ М.П.

                                    (подпись)

Глава Администрации городского

Округа Сызрань               ___________________  __________________

                            (расшифровка подписи)     (подпись)