Приложение N 4

Приложение N 4

к приказу департамента

информационных технологий и связи

Самарской области

от 20 июня 2012 г. N 41-п

Приложение N 9

к Регламенту взаимодействия регионального

удостоверяющего центра Самарской области

и органов исполнительной власти

Самарской области

Заявление
на изготовление ключа и сертификата ключа проверки электронной подписи
юридического лица в Удостоверяющем Центре

____________________________________________________________________

  (наименование организации, включая организационно-правовую форму)

в лице _____________________________________________________________

                            (должность)

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании___________________________________________

Просит:

изготовить ключ подписи юридического лица (информационной системы),

изготовить сертификат ключа проверки электронной подписи юридического лица (информационной системы),

зарегистрировать сертификат ключа подписи в системе автоматизированного межведомственного взаимодействия для идентификации участников информационного взаимодействия,

в соответствии со следующими данными и областью применения сертификата:

Организация*
Наименование информационной системы**
ИНН организации
ОГРН
Страна	RU
Регион	63 Самарская область
Населенный пункт
Область применения сертификата	Система автоматизированного межведомственного взаимодействия
Адрес электронной почты организации

* указывается полное или сокращенное наименование согласно положению (уставу), не более 64 зн.

** указывается наименование в случае необходимости изготовления СКП на информационную систему, не более 64 зн.

________________________  ____________________  ____________________

Руководитель (должность)        подпись                Ф.И.О.

                                      "___" ____________20______года

                                                  м.п.