Приложение N 3

Приложение N 3

к приказу департамента

информационных технологий и связи

Самарской области

от 20 июня 2012 г. N 41-п

Приложение N 7

к Регламенту взаимодействия регионального

удостоверяющего центра Самарской области

и органов исполнительной власти

Самарской области

Заявление
на аннулирование (отзыв)/приостановление/возобновление сертификата
Пользователя в Удостоверяющем Центре

____________________________________________________________________

          полное наименование организации, включая

              организационно-правовую форму

в лице______________________________________________________________

                 должность фамилия имя, отчество

действующего на основании __________________

в связи с___________________________________________________________

           причина отзыва сертификата/приостановки действия/

                       возобновления действия)

Просит аннулировать (отозвать)/возобновить/приостановить сертификат ЭЦП своего уполномоченного представителя - Пользователя Удостоверяющего Центра

____________________________________________________________________

                      фамилия, имя отчество

содержащий следующие данные

Серийный номер сертификата
Фамилия, Имя, Отчество
Должность
ИНН организации
ОГРН
СНИЛС пользователя УЦ
Адрес электронной почты пользователя УЦ
Организация*
Наименование подразделения
Населенный пункт
Регион	63 Самарская область
Страна	RU

* полное или сокращенное наименование согласно положению (уставу), не более 64 зн

Владелец сертификата ключа подписи __________/Фамилия И.О./

                                  "___"__________20____г.

________________________  ____________________  ____________________

Руководитель (должность)        подпись                Ф.И.О.

                                      "___" ____________20      года

                                                          М.П.