Приложение N 1

Приложение N 1

к приказу департамента

информационных технологий и связи

Самарской области

от 20 июня 2012 г. N 41-п

Приложение N 1

к Регламенту взаимодействия регионального

удостоверяющего центра Самарской области

и органов исполнительной власти

Самарской области

Заявление
на регистрацию Пользователя в Удостоверяющем Центре

____________________________________________________________________

           (полное наименование организации, включая

               организационно-правовую форму)

в лице _____________________________________________________________

                           (должность)

____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании___________________________________________

просит зарегистрировать уполномоченного представителя

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

паспорт серии_____________ N_________ выдан "___"___________    года

____________________________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего документ)

в Реестре Удостоверяющего Центра, наделить полномочиями Пользователя Удостоверяющего Центра, установленными Регламентом Удостоверяющего Центра, сформировать ключи подписи и изготовить сертификат ключа проверки электронной подписи в соответствии с указанными в настоящем заявлении идентификационными данными и областями применения сертификата:

Фамилия, Имя, Отчество
Должность
ИНН организации
ОГРН
СНИЛС пользователя УЦ
Адрес электронной почты пользователя
Организация*
Наименование подразделения
Населенный пункт
Регион	63 Самарская область
Страна	RU
Область применения сертификата

* полное или сокращенное наименование согласно положению (уставу), не более 64 зн

Уполномоченный представитель организации,

регистрирующийся в Удостоверяющем Центре ____________/_____________/

                                      "___"_____________20____г.

________________________  ____________________  ____________________

Руководитель (должность)        подпись                Ф.И.О.

                                      "___" ____________20      года

                                                М.П.

____________________________________________________________________

     (заполняет физическое лицо - уполномоченный представитель)

Настоящим Я, _______________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

____________________________________________________________________

                              (адрес)

соглашаюсь с обработкой (сбор, систематизация, накопление, хранение, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных (ПДн) ПСУ СО "РЦУП" (адрес 443068, г. Самара, ул. Николая Панова, д. 16) согласно Регламенту Удостоверяющего Центра и признаю, что персональные данные, заносимые в сертификаты ключей проверки электронных подписей, владельцем которых я являюсь, относятся к общедоступному источнику персональных данных. Удостоверяю, что ПДн были предоставлены мною лично, даю свое согласие на архивное хранение (в течение срока деятельности УЦ) с целью исполнения требований ФЗ N 63-ФЗ от 06 апреля 2011 г. "Об электронной подписи".

Подпись____________________               Дата______________________