Приложение N 2

Приложение N 2

к приказу департамента

информационных технологий и связи

Самарской области

от 20 июня 2012 г. N 41-п

Приложение N 5

к Регламенту взаимодействия регионального

удостоверяющего центра Самарской области

и органов исполнительной власти

Самарской области

Заявление
на изготовление ключей и сертификата ключа проверки электронной подписи
Пользователя Удостоверяющего Центра

____________________________________________________________________

           (полное наименование организации, включая

               организационно-правовую форму)

в лице _____________________________________________________________

                           (должность)

____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании___________________________________________

Просит изготовить

ключ подписи своего уполномоченного представителя - Пользователя Удостоверяющего Центра

сертификат ключа проверки электронной подписи своего уполномоченного представителя - Пользователя Удостоверяющего Центра

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

паспорт серии_____________ N_________ выдан "___"___________    года

____________________________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего документ)

в соответствии со следующими данными и областями применения сертификата

Фамилия, Имя, Отчество
Должность
ИНН организации
ОГРН
СНИЛС пользователя УЦ
Адрес электронной почты пользователя УЦ
Организация*
Наименование подразделения
Населенный пункт
Регион	63 Самарская область
Страна	RU
Область применения сертификата

* полное или сокращенное наименование согласно положению (уставу), не более 64 зн

Пользователь Удостоверяющего центра______________/Фамилия И.О./

                                           "____"____________20___г.

________________________  ____________________  ____________________

Руководитель (должность)        подпись                Ф.И.О.

                                      "___" ____________20      года

                                       М.П.