Приложение 2. Заявление на получение социальной карты

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 22 июля 2016 г. N 350 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного приказа и распространяющие свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
министерства социально-демографической и семейной
политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Оформление и выдача социальной карты
жителя Самарской области"

(с изменениями от 22 июля 2016 г.)

                                              В уполномоченный орган

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                  (указывается управление социальной

                                                   защиты населения)

Заявление
на получение социальной карты

Дата приема заявления						Заявление N
Фамилия
Имя
Отчество
Адрес регистрации (прописка)			индекс				насел. пункт
улица
дом				стр. \ корпус				кв.
Адрес фактического проживания			индекс				насел. пункт
улица
дом				стр. \ корпус				кв.
дом. тел.				раб. тел.				моб. тел.
Дата рождения							гражданство
Документ, удостоверяющий личность
серия		номер			кем выдан
								дата выдачи

Прошу выдать мне информационную социальную карту жителя Самарской области:

Отказ от социальной карты производится по личному заявлению держателя карты в управление социальной защиты населения
	Подпись заявителя