Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к регламенту предоставления
муниципальной услуги "Открытие, изменение
и закрытие внутримуниципальных маршрутов"

                               Заместителю Главы городского округа -

                               руководителю Департамента транспорта

                              Администрации городского округа Самара

                                          Д.Н. Полуляху

                               от __________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

Заявление

____________________________________________________________________

    (для юридического лица - полное наименование, организационно-

  правовая форма, юридический и почтовый адрес, контактный телефон;

    для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество,

  паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан), адрес места

   жительства, контактный телефон; для физического лица - фамилия,

     имя, отчество, адрес места жительства, контактный телефон)

просит открыть (изменить, закрыть) внутримуниципальный маршрут

___________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

(перечень необходимых документов представлен в постановлении Администрации городского округа Самара от 12.03.2012 N 183 "Об утверждении Порядка открытия, изменения и закрытия внутримуниципальных маршрутов")

_____________________ ____________________ _________________________

      Должность             Подпись              Ф.И.О., дата