Приложение 4. Расписка

Приложение 4

к Порядку согласования

переустройства

и (или) перепланировки

жилого помещения

Расписка

В получении документов для проведения переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения, расположенного по адресу:

г. Тольятти, Самарская область______________________________________

____________________________________________________________________

                улица, дом, квартира (комната)

выдана _____________________________________________________________

       (для физических лиц указывается Ф.И.О. заявителя, реквизиты

                 документа, удостоверяющего личность

____________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан); для юридических лиц - наименование

               и организационно-правовая форма)

проживающему (расположенному) по адресу:____________________________

                   (для физических лиц указывается место жительства,

____________________________________________________________________

      дата регистрации по месту жительства; для юридических

               лиц - адрес места нахождения)

N пп	Наименование документов	Количество листов	Примечание
1.	Заявление
2.	______________________________________ ______________________________________ (правоустанавливающие документы на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (подлинники или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии)
3.	Проект переустройства и (или) перепланировки переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения		___________ реквизиты проекта
4.	Письменное согласие всех членов семьи нанимателя, заверенное нотариально в случае невозможности личного присутствия
5.	Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения
6.	Заключение МУК "Музей историко-культурного наследия г. Тольятти" (если жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры)
7.	Иные документы

Дата "____"________________20____ г.

Лицо, выдавшее расписку ________________________ ___________________

                             Ф.И.О., подпись          должность