Приложение N 2. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 2

к Порядку перевода

жилого помещения в нежилое помещение

и нежилого помещения в жилое помещение

                                      В администрацию ______________

                                      района (территориальный орган)

                                    мэрии городского округа Тольятти

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

от _________________________________________________________________

    (собственник жилого (нежилого) помещения, либо уполномоченное им

____________________________________________________________________

        лицо, либо собственники жилого (нежилого) помещения

                       (нужное подчеркнуть),

____________________________________________________________________

   находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

____________________________________________________________________

     если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

____________________________________________________________________

 в установленном порядке представлять интересы других собственников)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание:

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения (нежилого помещения): ____________

                (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

   (указывается полный адрес: область, муниципальное образование,

   район, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение, квартира

                      (комната), подъезд, этаж)

____________________________________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________________

                  (перевод жилого помещения в нежилое помещение,

____________________________________________________________________

  перевод нежилого помещения в жилое помещение с переустройством

  (перепланировкой), с переустройством и перепланировкой - нужное

  указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации)

   переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с

"__" __________ 200_ г. по "__" __________ 200__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с 8.00 до 20.00 часов в рабочие дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией) переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения;

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ уполномоченных должностных лиц мэрии, районной межведомственной комиссии по использованию жилищного фонда для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима производства ремонтно-строительных работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку помещения получено от членов семьи нанимателя, занимающих переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение по договору социального найма от "__" __________ ____ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

    (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                     на переводимое помещение

____________________________________________________________________

          (с отметкой: подлинник или засвидетельствованная

                   в нотариальном порядке копия)

2) подготовленный и оформленный в установленном порядке проект переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения (в случае, если переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения);

на _____ листах;

3) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) (если требуется переустройство и (или) перепланировка)

на _____ листах;

4) документы, подтверждающие согласие членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, (при необходимости нотариального заверения согласия в случае невозможности личного присутствия членов семьи нанимателя, занимающих переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение по договору социального найма)

на_____ листах;

5) план переводимого нежилого помещения с его техническим описанием (технический паспорт помещения, если переводимое помещение - жилое);

6) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение;

7) иные документы: _________________________________________________

                       (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 200_ г. ______________________ _____________________

      (дата)             (подпись заявителя)     (Ф.И.О. заявителя)

"__" __________ 200_ г. ______________________ _____________________

      (дата)             (подпись заявителя)     (Ф.И.О. заявителя)

"__" __________ 200_ г. ______________________ _____________________

      (дата)             (подпись заявителя)     (Ф.И.О. заявителя)

"__" __________ 200_ г. ______________________ _____________________

      (дата)             (подпись заявителя)     (Ф.И.О. заявителя)

Документы представлены на приеме        "__" _______________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления     ___________________________

Выдана расписка в получении

документов                              "__" _______________ 200_ г.

                                        N ______________

Расписку получил                        "__" _______________ 200_ г.

                                        ____________________________

                                        (подпись и Ф.И.О. заявителя)

_______________________________________________

                  (должность,

_______________________________________________ ______________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)       (подпись)