Приложение N 1. Заявление по согласованию планируемого размещения прокладки, переустройства, переноса инженерных коммуникаций в границах полос отвода автомобильной дороги регионального или межмуниципального значения в Самарской области, прокладки, переустройства, переноса инженерных коммуникаций в границах придорожных полос автомобильной дороги регионального или межмуниципального значения в Самарской области

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством транспорта
и автомобильных дорог Самарской области
государственной услуги по услуги
по согласованию планируемого размещения
прокладки, переустройства, переноса
инженерных коммуникаций в границах
полос отвода автомобильной дороги
регионального или межмуниципального
значения в Самарской области, прокладки,
переустройства, переноса инженерных
коммуникаций в границах придорожных
полос автомобильной дороги регионального
или межмуниципального значения
в Самарской области

                                                   Образец заявления

                                             Министру

                                  транспорта и автомобильных дорог

                                         Самарской области

                                    (или заместителю министра)

                                  ________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                  Заявитель:________________________

                                   (Наименование организации, Ф.И.О.

                                    (отчество заявителя указывается

                                             при наличии)

                                  Адрес заявителя___________________

Заявление
по согласованию планируемого размещения прокладки, переустройства, переноса
инженерных коммуникаций в границах полос отвода автомобильной дороги
регионального или межмуниципального значения в Самарской области, прокладки,
переустройства, переноса инженерных коммуникаций в границах придорожных
полос автомобильной дороги регионального или межмуниципального значения
в Самарской области

Прошу Вас выдать согласие, содержащее технические требования и условия, планируемого размещения прокладки, переустройства, переноса инженерных коммуникаций в границах полос отвода автомобильной дороги регионального или межмуниципального значения в Самарской области, прокладки, переустройства, переноса инженерных коммуникаций в границах придорожных полос автомобильной дороги регионального или межмуниципального значения в Самарской области на участке автомобильной дороги

____________________________________________________________________

 (наименование автодороги, адрес размещения инженерных коммуникаций

   с привязкой к километражу автодороги (км + м) слева или справа)

____________________________________________________________________

       (метод планируемого размещения инженерных коммуникаций)

____________________________________________________________________

                  (вид инженерных коммуникаций)

Приложение: Карта-схема размещения объекта масштаба 1:2000, позволяющая определить планируемое местоположение инженерных коммуникаций относительно однозначно понимаемого локального объекта местности, выбранного в качестве ориентира для установления местоположения.

                                 ___________________________________

                                   (подпись, расшифровка подписи,

                                  для юридических лиц - должность)

"___"______________20_ г.

Примечание: Заявление юридических лиц оформляется на бланке предприятия, подпись заверяется печатью.