Приложение N 2. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство

Информация об изменениях:

Приказом Министерства транспорта и автомобильных дорог Самарской области от 10 ноября 2015 г. N 355 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством транспорта
и автомобильных дорог Самарской области
государственной услуги "Выдача в порядке,
предусмотренном Градостроительным кодексом
Российской Федерации, разрешений на строительство,
реконструкцию автомобильных дорог, инженерных
коммуникаций в границах полос отвода автомобильных
дорог, сооружений пересечения с автомобильной дорогой,
примыканий к автомобильной дороге и объектов
дорожного сервиса, осуществляемая в пределах
компетенции органов исполнительной власти
субъектов Российской Федерации"
(с изменениями от 10 ноября 2016 г.)

                                       Кому: министерство транспорта

                                           и автомобильных дорог

                                             Самарской области

                                От кого: ___________________________

                                         (наименование юридического

                                ____________________________________

                                     лица (фамилия, имя отчество

                                    (при наличии) индивидуального

                                       предпринимателя, иного

                                         физического лица),

                                ____________________________________

                                     планирующего осуществлять

                                 строительство или реконструкцию;

                                ____________________________________

                                 ИНН; юридический и почтовый адреса;

                                ____________________________________

                                    Ф.И.О. руководителя; телефон;

                                        банковские реквизиты

                                 (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление
о продлении срока действия разрешения на строительство

Прошу продлить разрешение на строительство, реконструкцию (нужное

подчеркнуть)от "______" ___________________ 20___ г. N _____________

____________________________________________________________________

                    (наименование объекта)

____________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: ____________________________________

                                (город, район, улица, номер участка)

____________________________________________________________________

сроком на _______________ месяца(ев).

________________________   ________________   ______________________

      (должность)             (подпись)             (Ф.И.О.)

"___" _______________ 20__ г.

М.П. (при наличии)