Приложение N 3. Уведомление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства транспорта и автомобильных дорог Самарской области от 10 ноября 2015 г. N 355 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления министерством транспорта
и автомобильных дорог Самарской области
государственной услуги "Выдача в порядке,
предусмотренном Градостроительным кодексом
Российской Федерации, разрешений на строительство,
реконструкцию автомобильных дорог, инженерных
коммуникаций в границах полос отвода автомобильных
дорог, сооружений пересечения с автомобильной дорогой,
примыканий к автомобильной дороге и объектов
дорожного сервиса, осуществляемая в пределах
компетенции органов исполнительной власти
субъектов Российской Федерации"
(с изменениями от 10 ноября 2016 г.)

                                       Кому: министерство транспорта

                                           и автомобильных дорог

                                             Самарской области

                                От кого: ___________________________

                                         (наименование юридического

                                ____________________________________

                                     лица (фамилия, имя отчество

                                    (при наличии) индивидуального

                                       предпринимателя, иного

                                         физического лица),

                                ____________________________________

                                     планирующего осуществлять

                                 строительство или реконструкцию;

                                ____________________________________

                                 ИНН; юридический и почтовый адреса;

                                ____________________________________

                                    Ф.И.О. руководителя; телефон;

                                        банковские реквизиты

                                 (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Уведомление

Уведомляю

о переходе ко мне (представляемой мною организации или представляемому

мною физическому лицу) права на земельный участок,

об образовании земельного участка (нужное подчеркнуть),

находящийся (находящемся) по адресу: _______________________________

                                (город, район, улица, номер участка)

____________________________________________________________________

Реквизиты правоустанавливающего документа на указанный земельный

участок:

____________________________________________________________________

  (указываются в случае, предусмотренном частью 21.5 статьи 51

       Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Реквизиты решения об образовании земельного участка:

____________________________________________________________________

(указываются в случаях, предусмотренных частями 21.6 и 21.7 статьи 51

                     Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Реквизиты градостроительного плана земельного участка, на котором

планируется осуществить строительство, реконструкцию объекта

капитального строительства

____________________________________________________________________

    (указываются в случае, предусмотренном частью 21.7 статьи 51

         Градостроительного кодекса Российской Федерации)

________________________   ________________   ______________________

      (должность)              (подпись)             (Ф.И.О.)

"___" _______________ 20__ г.

М.П. (при наличии)