Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства транспорта и автомобильных дорог Самарской области от 10 ноября 2015 г. N 355 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством транспорта
и автомобильных дорог Самарской области
государственной услуги "Выдача в порядке,
предусмотренном Градостроительным кодексом
Российской Федерации, разрешений на строительство,
реконструкцию автомобильных дорог, инженерных
коммуникаций в границах полос отвода автомобильных
дорог, сооружений пересечения с автомобильной дорогой,
примыканий к автомобильной дороге и объектов
дорожного сервиса, осуществляемая в пределах
компетенции органов исполнительной власти
субъектов Российской Федерации"
(с изменениями от 10 ноября 2016 г.)

                                       Кому: министерство транспорта

                                           и автомобильных дорог

                                             Самарской области

                                От кого: ___________________________

                                         (наименование юридического

                                ____________________________________

                                     лица (фамилия, имя отчество

                                    (при наличии) индивидуального

                                       предпринимателя, иного

                                         физического лица),

                                ____________________________________

                                     планирующего осуществлять

                                 строительство или реконструкцию;

                                ____________________________________

                                 ИНН; юридический и почтовый адреса;

                                ____________________________________

                                    Ф.И.О. руководителя; телефон;

                                        банковские реквизиты

                                 (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление

Прошу выдать разрешение на строительство/реконструкцию (нужное

подчеркнуть) _______________________________________________________

                            (наименование объекта)

____________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: ____________________________________

                                (город, район, улица, номер участка)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

сроком на __________ месяца(ев).

Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании

_________________________________ от "___"__________ 20__ г. N______

(наименование документа)

Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                         (наименование документа)

от "___"____________ 20__ г. N__________

Проектная документация на строительство объекта разработана

____________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый

____________________________________________________________________

 адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

___________________________________________________________________,

             (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное __________

                                                       (наименование

____________________________________________________________________

        документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ____________ 20___ г. N ____, и согласована в установленном

порядке с заинтересованными организациями и органами архитектуры и

градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы получено за

N_____ от "___"________ 20__ г.

- схема планировочной организации земельного участка согласована

______________________________ за N ____ от "__" ___________ 20__ г.

  (наименование организации)

Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

____________________________ за N ____ от "____"___________ 20___ г.

Дополнительно информируем:

финансирование строительства (реконструкции) застройщиком будет

осуществляться _____________________________________________________

                        (банковские реквизиты и номер счета)

___________________________________________________________________;

работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в

соответствии с договором от "____"________________ 20___ г. N_______

____________________________________________________________________

                 (наименование организации, ИНН,

____________________________________________________________________

 юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

____________________________________________________________________

     банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

____________________________________________________________________

право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

____________________________________________________________________

 (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

____________________________________________________________________

от "___" ____________ 20___ г. N __________________________________;

производителем работ приказом от "____" ________ 20__ г. N _________

назначен __________________________________________________________,

                    (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий ______________________ специальное образование и стаж работы

          (высшее, среднее)

в строительстве _____ лет;

строительный контроль в соответствии с договором от "__"_____ 20_ г.

N___________ будет осуществляться

____________________________________________________________________

         (наименование организации, ИНН, юридический и

____________________________________________________________________

 почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

___________________________________________________________________,

          реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

________________________________________________________ N__________

 (наименования документа и организации, его выдавшей)

от "__" _____________ 20__ г.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ___________________________________

                               (наименование уполномоченного органа)

______________________   ________________   ________________________

     (должность)            (подпись)               (Ф.И.О.)

"__" ____________ 20__ г.

М.П. (при наличии)