Приложение 2. Опись документов, прилагаемых к заявлению о предоставлении (переоформлении)

*Приложение 2

к заявлению

организационно-правовая форма

наименование либо фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________

           (наименование юридического лица или Ф.И.О.

                 индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления деятельности:

Республика, область, край, город федерального значения;

Наименование населенного пункта;

Улица (площадь, проспект, переулок, проезд);

Номер дома (корпус, литер - если необходимо);

Номер комнаты (помещения, офиса) - если необходимо

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

** Сведения о наличии у работников высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов
ФИО	Должность	Дата, номер, диплома о высшем (среднем) образовании, наименование органа, выдавшего документ			Дата, номер сертификата специалиста, наименование органа, выдавшего документ
*** Сведения о наличии у работников дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности
ФИО	Должность	Дата, номер, диплома о высшем (среднем) образовании, наименование органа, выдавшего документ	Дата, номер сертификата специалиста, наименование органа, выдавшего документ			Дата, номер документа о дополнительном образовании, наименование органа, выдавшего документ
**** Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям
Наименование	Год выпуска	Дата, номер сертификата наименование органа, выдавшего документ, (при наличии)		Дата, номер регистрационного удостоверения наименование органа, выдавшего документ (при наличии)

"____" _____________ 20__ г.           ____________________________

                                                  (подпись)

М.П.

* Заполняется лицензиатами в случае переоформления лицензии в связи с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности, перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

** за исключением обособленных подразделений медицинских организаций;

*** для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу;

**** Заполняется лицензиатами в случае переоформления лицензии в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Опись документов,
прилагаемых к заявлению о предоставлении (переоформлении)

Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

                                           (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии

(лицензиата)________________________________________________________

                (наименование соискателя лицензии (лицензиата))

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Самарской области - принял "___" ________20___ рег. N _________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Наименование документа	Кол-во листов
Заявление
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии (переоформление лицензии)
Оригинал действующей лицензии (в случае переоформления лицензии)
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
Копия документа о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для фармацевтического применения (для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для фармацевтического применения в обособленных подразделениях фармацевтических организаций)
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающих наличие необходимого стажа по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя
Документы, подтверждающие полномочия лица, представившего заявление

Документы сдал                                      Документы принял

_________________________              _____________________________

    (ФИО, подпись)                       (ФИО, должность, подпись)

МП