Приложение 3. Форма приказа О переоформлении лицензии

Приложение 3

к приказу министерства

здравоохранения

Самарской области

Герб Самарской области

Министерство здравоохранения
Самарской области

Приказ
от "____"______________ 20___ г. N ____________

О переоформлении лицензии

В соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности", статьей 15 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Положением о лицензировании [вид деятельности, реквизиты нормативного правового акта, которым утверждено Положение], Положением о министерстве здравоохранения Самарской области, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 22.06.2012 N 290, на основании заявления [руководителя организации], [индивидуального предпринимателя] [дата] о переоформлении лицензии, в связи [основание переоформления], приказываю:

1. Переоформить лицензию N ___________ на осуществление [вид деятельности], предоставленной [лицензирующий орган] [полное и сокращенное, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [индивидуальному предпринимателю (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН] и выдать [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН] лицензию N ____________ на осуществление [вид деятельности], по месту осуществления лицензируемого вида деятельности и на выполняемые виды работ (оказываемые виды услуг) согласно приложению.

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на руководителя управления лицензирования и контроля качества ___________________.

Министр              _____________________

         подпись              ФИО

Приложение [номер]

к Приказу министерства

здравоохранения Самарской области

от [дата, номер] о переоформлении лицензии

на осуществление [вид деятельности]

[номер лицензии]

[Полное и сокращенное, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)]

[Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности]

[Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг]

Министр              _____________________

         подпись              ФИО