Приложение 1. Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность

Приложение 1

к заявлению

Перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
фармацевтическую деятельность

организационно-правовая форма

наименование либо фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________

           (наименование юридического лица или Ф.И.О.

                 индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления деятельности:

Республика, область, край, город федерального значения;

Наименование населенного пункта;

Улица (площадь, проспект, переулок, проезд);

Этаж (если необходимо);

Номер дома (корпус, литер - если необходимо);

Номер комнаты (помещения, офиса) - если необходимо

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

* Вид аптечной организации	** Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг	*** Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения **** Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности
		номер документа, дата выдачи, орган, выдавший документ

"____" _____________ 20__ г.           ____________________________

                                                  (подпись)

М.П.

* Выбрать из списка:

1. Аптека:

а) готовых лекарственных форм;

б) производственная;

в) производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов.

2. Аптечный пункт.

3. Аптечный киоск.

** Выбрать из списка:

1. Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения

2. Хранение лекарственных средств для медицинского применения

3. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

4. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

5. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

6. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

7. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

8. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

*** За исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций

**** Для медицинских организаций