Приложение 9. Заявление (для юридического лица)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Самарской области от 23 июня 2016 г. N 16-н в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 9

к приказу министерства

здравоохранения

Самарской области
(с изменениями от 23 июня 2016 г.)

Регистрационный номер ______________ от _________________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                      В министерство здравоохранения

                                      Самарской области

Заявление
(для юридического лица)

* О предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Не может быть отмечен одновременно с последующими вариантами

* О переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений деятельности в связи с

* реорганизацией юридического;

* изменением наименования, адреса места нахождения;

* изменением адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности;

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии

* прекращением выполнения (оказания) отдельных работ (услуг)

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя	организационно-правовая форма наименование
Сокращенное наименование (если имеется)
Фирменное наименование (если имеется)
Адрес места нахождения юридического лица / Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)	Указывается в соответствии с учредительными документами Республика, область, край, город федерального значения; Наименование населенного пункта; Улица (площадь, проспект, переулок, проезд); Номер дома (корпус, литер - если необходимо); Номер комнаты (помещения, офиса, квартиры )- если необходимо
Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)	Почтовый индекс - 6 цифр Республика, область, край, город федерального значения; Наименование населенного пункта; Улица (площадь, проспект, переулок, проезд); Номер дома (корпус, литер - если необходимо); Номер комнаты (помещения, офиса, квартиры )- если необходимо
Адрес (адреса) мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Почтовый индекс - 6 цифр Республика, область, край, город федерального значения; Наименование населенного пункта; Улица (площадь, проспект, переулок, проезд); Номер дома (корпус, литер - если необходимо); Этаж (если необходимо); Номер комнаты (помещения, офиса, квартиры )- если необходимо
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)	13 цифр
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр
** Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр
Идентификационный номер налогоплательщика	10 цифр
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Наименование______________________________ Код подразделения 4 цифры Адрес налоговой инспекции Республика, область, край, город федерального значения; Наименование населенного пункта; Улица (площадь, проспект, переулок, проезд ); Номер дома (корпус, литер - если необходимо); Номер комнаты (помещения, офиса )- если необходимо
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр ________
Контактный телефон, факс, адрес электронной почты соискателя лицензии/лицензиата
Сведения о документе, подтверждающем факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

___________________________________________________________________,

        (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующий на сновании наименование документа, номер, дата

                            (документ подтверждающий полномочия)

Прошу предоставить (переоформить) лицензию на осуществление

         (нужное указать)

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"____" _____________ 20__ г.            ____________________________

                                                  (подпись)

М.П.

* выбрать нужное.

** заполняется в случае переоформления лицензии в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования, изменением наименования, адреса места нахождения