Приложение. Опись документов, прилагаемых к заявлению о предоставлении (переоформлении) лицензии

Приложение

к заявлению

организационно-правовая форма,

наименование либо фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________

           (наименование юридического лица или Ф.И.О.

                 индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления деятельности:

Республика, область, край, город федерального значения;

Наименование населенного пункта;

Улица (площадь, проспект, переулок, проезд);

Номер дома (корпус, литер - если необходимо);

Этаж (если необходимо);

Номер комнаты (помещения, офиса) - если необходимо

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг
Вид медицинской помощи (из справочника)		Наименование работы (услуги) (из справочника)
Сведение о принадлежащих соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в ЕГРП
Дата, номер свидетельства о регистрации права Кадастровый номер объекта
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения
Дата Номер Наименование органа, выдавшего документ
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
Вид работы (услуги)	Наименование		Год выпуска	Дата, номер регистрационного удостоверения (иного документа) наименование органа, выдавшего документ

"____" _____________ 20__ г.           ____________________________

                                                  (подпись)

М.П.

Опись
документов, прилагаемых к заявлению о предоставлении
(переоформлении) лицензии

  Настоящим удостоверяется, что

                               _____________________________________

                                                (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии

(лицензиата)________________________________________________________

                (наименование соискателя лицензии (лицензиата))

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Самарской области - принял "___" ________20___ рег. N _________________ нижеследующие документы для предоставления (переоформления) лицензии на осуществление медицинской деятельности

Наименование документа	Кол-во листов
Заявление
Копия документа, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии
Оригинал действующей лицензии (в случае переоформления лицензии)
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в ЕГРП
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников
Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и (или) квалификации у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий, или Копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
Документы, подтверждающие полномочия лица, представившего заявление

Документы сдал                                      Документы принял

_________________________              _____________________________

    (ФИО, подпись)                        (ФИО, должность, подпись)

МП