Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 3
к Административному регламенту министерства
социально-демографической и семейной политики Самарской
области по предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной компенсации семьям,
потерявшим кормильца из числа граждан
из подразделений особого риска"
Руководителю (уполномоченного органа)
______________________________ района
города
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________,
(категория получателя)
зарегистрированного(ой) по адресу:
_____________________________________
паспорт: серия _______ N ____________
выдан _______________________________
телефон _____________________________
Заявление
В соответствии с постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 27.12.1991 N 2123-1 "О распространении действия Закона РСФСР "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска" прошу предоставить ______________________________________________________________
(наименование выплаты)
Выплату прошу произвести: через кредитное учреждение _______________
на счет N : ________________________________________________________
или по месту жительства через отделение почтовой связи N ___________
_______________________________________________(нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю:_______________________________________________
Пенсию от органов Министерства обороны РФ или других силовых ведомств
________________(получаю, не получаю), кормилец ___________________
______________________________________________(получал, не получал).
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Подпись ____________ ___________(Фамилия, инициалы) Дата ___________
Расписка
Заявление и документы приняты____________20___г. зарегистрированы N
__________ __________________________(фамилия, и.о. лица, принявшего
заявление и документы)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.