Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Администрации

городского округа Самара

от 23 августа 2012 г. N 1149

Приложение N 1

к постановлению Администрации

городского округа Самара

от 5 мая 2012 г. N 392

Выписка
о наличии скота (птицы)

Дана _______________________________________________________________

                (полностью фамилия, имя, отчество)

Дата рождения: "____"______________ ______  г.,

зарегистрированному (ой) по адресу: ________________________________

____________________________________________________________________

паспорт серия __________ номер _____________, выдан ________________

____________________________________________________________________

                     (кем и когда выдан)

в том, что он (она) действительно в личном подсобном хозяйстве имеет:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (количество и наименование скота (птицы)

Основание:__________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Справка выдана для предъявления:____________________________________

Дата выдачи: "____"____________ 201__ г.

_____________________    ___________________    ____________________

     (должность)              (Ф.И.О.)                (подпись)

       М.П.