Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению Администрации

городского округа Самара

от 23 августа 2012 г. N 1149

Приложение N 3

к постановлению Администрации

городского округа Самара

от 5 мая 2012 г. N 392

Выписка
из похозяйственной книги (в отношении иных сведений,
содержащихся в похозяйственной книге)

"____"___________ 201__ г.                               г.о. Самара

Настоящая выписка из похозяйственной книги выдана гражданину

(гражданке) ________________________________________________________

___________________________________________________________________,

дата рождения: "____" ______________ ________ г.

место рождения: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

паспорт серия __________ номер _____________, выдан ________________

____________________________________________________________________

                       (кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

          (сведения, в отношении которых выдана вып