Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства транспорта
и автомобильных дорог Самарской области
от 20 августа 2012 г. N 140

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления министерством транспорта
и автомобильных дорог Самарской области
государственной услуги по выдаче
специального разрешения на движение
транспортного средства, осуществляющего
перевозку тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов по автомобильным
дорогам регионального или межмуниципального
значения Самарской области

Министерство транспорта и автомобильных дорог
Самарской области

____________________________________________________________________ _______

443068, г. Самара ул. Скляренко, 20

__ ___________ 201_ г. N _______________

Расчет платы в счет возмещении вреда, причиняемого транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения в Самарской области

Наименование, местонахождение,

почтовый адрес

грузоперевозчика __________________________________________________________

Маршрут движения: _________________________________________________________

N тягача __________________ N прицепа/полуприцепа _________________________

Размер платы составляет: _____________________________________________ руб.

Получатель:

УФК по Самарской области (Министерство транспорта и автомобильных дорог Самарской области, лиц. счет 04422000080). ИНН - 6315800523, КПП - 631601001, Банк - ГРКЦ ГУ Банка России по Самарской области г. Самара БИК - 043601001, ОКАТО - 36401000000, Счет - 40101810200000010001, КБК - 706 1 16 37020 02 0000 140 "Поступления сумм в возмещение вреда, причиняемого автомобильным дорогам регионального или межмуниципального значения транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов, зачисляемых в бюджеты субъектов Российской Федерации".

Назначение платежа:

плата в счет возмещения вреда, причиняемого транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения в Самарской области.

Примечание. Расчет производится на основании:

1. Постановления Правительства Российской Федерации от 16.11.2009 N 934 "О возмещении вреда, причиняемого транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов по автомобильным дорогам Российской Федерации".

2. Постановления Правительства Самарской области от 03.03.2010 N 99 "О возмещении вреда, причиняемого транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Самарской области".

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством транспорта
и автомобильных дорог Самарской области
государственной услуги по выдаче специального
разрешения на движение транспортного средства,
осуществляющего перевозку тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов по автомобильным
дорогам регионального или межмуниципального
значения Самарской области

Заявление
на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза: ___

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые

проходит маршрут)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

разовое на ___________ перевозок по маршруту с _______ по __________

на срок с ________________ по ______ без ограничения числа перевозок

Категория груза ______ Характеристика груза ________________________

                                     (наименование, габариты, масса)

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

расстояние между осями 1 ____ 2 ____ 3 ____ 4___ 5___ 6___ 7___ 8___

9 ____ и т.д.

нагрузка на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ____

__ __ т

полная масса ________ т, в т.ч. тягача: _____ т, п/прицепа (прицепа)

________ т

габариты: длина ____________ м, ширина __________ м, высота ______ м

радиус поворота с грузом _________________________________________ м

Предполагаемая скорость движения автопоезда __________________ км/ч.

Вид сопровождения __________________________________________________

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории

2).

Указать на схеме все участвующие  в перевозке транспортные средства,

количество  осей   и   колес  на   них,  их  взаимное  расположение,

распределение  нагрузки  по  осям  и  на  отдельные  колеса с учетом

возможного   неравномерного   распределения     нагрузки,   габариты

транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно).

Должность и фамилия перевозчика ____________________________________

груза, подавшего заявку ____________________________________________

М.П.

Дата подачи заявки _________________________________________________

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством транспорта
и автомобильных дорог Самарской области
государственной услуги по выдаче специального
разрешения на движение по автомобильным дорогам
регионального или межмуниципального значения
в Самарской области транспортного средства,
осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов в случае, если маршрут,
часть маршрута указанного транспортного средства
проходят по автомобильным дорогам регионального или
межмуниципального значения в Самарской области,
участкам таких автомобильных дорог
по автомобильным дорогам местного значения,
расположенным на территориях двух и более
муниципальных образований (муниципальных районов,
городских округов), при условии, что маршрут
такого транспортного средства проходит в границах
Самарской области и указанные маршрут, часть маршрута
не проходят по автомобильным дорогам федерального
значения, участкам таких автомобильных дорог