Приложение 4

Приложение 4

к постановлению Правительства

Самарской области

от 5 сентября 2012 г. N 410

Форма
заявления на выдачу дубликата разрешения на осуществление деятельности
по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории
Самарской области

                                                Министру

                                    транспорта и автомобильных дорог

                                           Самарской области

Дата________N _________              ____________________________

В связи с утратой разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Самарской области прошу выдать его дубликат.

Полное наименование юридического лица с указанием организационно-

правовой формы или фамилии, имени, отчества (последнее при наличии)

индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)

____________________________________________________________________

Фирменное наименование юридического лица (если имеется)

____________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица или адрес регистрации по месту

жительства индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________

Тел.________________________________________________________________

E-mail _____________________________________________________________

Подпись заявителя _______________________ /________________________/

                             М.П.               (И.О. Фамилия)