Приложение 2

Приложение 2

к постановлению Правительства

Самарской области

от 5 сентября 2012 г. N 410

Форма
заявления на выдачу разрешения на осуществление деятельности по перевозке
пассажиров и багажа легковым такси на территории Самарской области
(для индивидуальных предпринимателей)

                                                Министру

                                    транспорта и автомобильных дорог

                                           Самарской области

Дата________N _________              ____________________________

Прошу выдать разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Самарской области.

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) индивидуального

предпринимателя ____________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального

предпринимателя ____________________________________________________

____________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей

____________________________________________________________________

наименование, серия, номер, дата выдачи (при наличии), кем выдан

____________________________________________________________________

адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию

Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

Данные документа о постановке на учет налогоплательщика в налоговом

органе _____________________________________________________________

              наименование, номер, дата выдачи (при наличии)

Телефон_____________________________________________________________

E-mail______________________________________________________________

                              (при наличии)

Приложение:

1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (представителя заявителя).

2. Копии свидетельств о регистрации транспортных средств, которые предполагается использовать для оказания услуг по перевозке пассажиров и багажа легковым такси, заверенные заявителем.

3. Копия договора лизинга или договора аренды транспортного средства, которое предполагается использовать для оказания услуг по перевозке пассажиров и багажа легковым такси (в случае, если транспортное средство предоставлено на основании договора лизинга или договора аренды), заверенная заявителем, либо копия нотариально заверенной доверенности на право распоряжения транспортным средством, которое предполагается использовать индивидуальным предпринимателем для оказания услуг по перевозке пассажиров и багажа легковым такси (в случае, если транспортное средство предоставлено на основании выданной физическим лицом нотариально заверенной доверенности на право распоряжения транспортным средством).

Данным заявлением подтверждаю соответствие транспортного средства, которое предполагается использовать для оказания услуг по перевозке пассажиров и багажа легковым такси, требованиям, установленным Федеральным законом от 21.04.2011 N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", а также достоверность представленных сведений.

Подпись заявителя _______________________ /________________________/

                             М.П.               (И.О. Фамилия)