Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку определения объема и условий

предоставления в 2012-2014 годах за счет

средств бюджета городского округа

Самара субсидий некоммерческим

организациям, осуществляющим

социально значимую деятельность на

территории городского округа Самара

_________________________________

от_________________________________

___________________________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении субсидии за счет средств бюджета городского округа Самара _________________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________

                    (наименование организации)

в соответствии с Порядком определения объема и условий предоставления в 2012-2014 годах за счет средств бюджета городского округа Самара субсидий некоммерческим организациям, осуществляющим социально значимую деятельность на территории городского округа Самара, на цели:

___________________

____________________________________________________________________

                       (указать, на какие цели)

К заявлению прилагаются:

1. Пакет учредительных документов на _____листах.

2. Информация о деятельности организации за истекший период текущего года на _____листах.

3. Информация о численности членов организации, заверенная руководителем организации, на _____листах.

4. План работы организации на предстоящий год на _____листах.

_____________________   ______________    __________________________

(руководитель организации) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.