Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту
министерства социально-демографической

и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной
компенсации за вред здоровью гражданам
из подразделений особого риска"

                               Руководителю (уполномоченного органа)

                               ______________________________ района

                                                              города

                               от __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                               _____________________________________

                                              (категория получателя)

                               зарегистрированного(ой) по адресу:

                               _____________________________________

                               паспорт: серия________N _____________

                               выдан________________________________

                               телефон _____________________________

Заявление

В соответствии с постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 27.12.1991 N 2123-1 "О распространении действия Закона РСФСР "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска" прошу предоставить

____________________________________________________________________

                     (наименование выплаты)

Выплату прошу произвести: через кредитное учреждение___________ на счет N :

или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________________ (нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю:___________________ Пенсию от органов Министерства обороны РФ или других силовых ведомств ________________(указать: получаю либо не получаю).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Подпись ______________ ___________(Фамилия, инициалы) Дата _________

Расписка

Заявление и документы приняты______________20___ г. зарегистрированы

N __________ ___________________________________(фамилия, и.о. лица,

принявшего заявление и документы)