Приложение. Форма заявления о постановке на учет граждан, имеющих троих и более детей, желающих бесплатно приобрести сформированные земельные участки из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Приложение

к постановлению Администрации

городского округа Самара

от 3 февраля 2012 г. N 64

Форма
заявления о постановке на учет граждан, имеющих троих и более детей, желающих
бесплатно приобрести сформированные земельные участки из земель,
находящихся в государственной или муниципальной собственности

                                   В Администрацию городского округа

                                   Самара

От

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление),

постоянно проживающего (ей) по адресу:______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Паспорт:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Способ уведомления о принятых решениях

____________________________________________________________________

   (по телефону, посредством направления электронного сообщения,

         почтовым отправлением с уведомлением о вручении)

Почтовый адрес: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Контактный телефон: ________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Заявление
о постановке на учет граждан, имеющих троих и более детей, желающих бесплатно
приобрести сформированные земельные участки из земель, находящихся
в государственной или муниципальной собственности

Прошу поставить меня на учет с целью бесплатного приобретения

земельного участка для _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (указать цель использования земельного участка: для ведения

     крестьянского (фермерского) хозяйства; для ведения личного

     подсобного хозяйства; для садоводства; для огородничества;

  для животноводства; для индивидуального жилищного строительства)

Иные сведения о себе:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (место постоянного жительства на территории Самарской области

 в течение не менее пяти лет, предшествующих дате подачи настоящего

                           заявления и т.д.)

К заявлению прилагаются:

1.__________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

2.__________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

3.__________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

4.__________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

5.__________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

6.__________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

7.__________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Ознакомлен с постановлением Правительства Самарской области от 30.12.2012 N 914 "Об утверждении Порядка постановки на учет граждан, имеющих троих и более детей, желающих бесплатно приобрести сформированные земельные участки из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности".

"___"___________ 20__ г.        ___________________________________

                                  (подпись) (расшифровка подписи)

Я согласен (а) на обработку моих персональных данных и персональных данных моих детей, получение информации через соответствующие организации, действия (операции) с персональными данными, систематизацию, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных в соответствии Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___"___________ 20__ г.        ___________________________________

                                  (подпись) (расшифровка подписи)