Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Самарской области

от 25 сентября 2012 г. N 471

Отчет
о деятельности получателя субсидии за ____ квартал 20___ года (с начала года)

____________________________________________________________________

  (полное наименование с указанием организационно-правовой формы)

____________________________________________________________________

                           ИНН, КПП, ОГРН

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Значение
1.	Выручка от реализации товаров, работ, услуг (за минусом налога на добавленную стоимость)	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
	В том числе:		-
1.1.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
1.2.	Прочая выручка	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
2.	География поставок товаров (работ, услуг) - количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг	единиц
3.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	единиц
4.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	человек на конец периода
5.	Средняя численность работников	человек на конец периода
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
7.	Начисленная заработная плата (с начала года)	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
8.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных (перечисленных) в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость)	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
9.	Инвестиции в основной капитал (с начала года)	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
10.	Привлечено заемных (кредитных) средств	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
	В том числе:		-
10.1.	Привлеченные при поддержке гарантийного фонда	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
11.	Чистая прибыль (убыток)	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
12.	Применяемая система налогообложения (общая - 1, упрощенная - 2, упрощенная на основе патента - 3, для сельскохозяйственных товаропроизводителей, уплачивающих единый сельскохозяйственный налог - 4)
13.	Являюсь плательщиком единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности	да, нет
14.	Объем экспорта товаров, работ, услуг за пределы Российской Федерации	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
15.	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции (работ, услуг)	процент
16.	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	единиц

Подпись

руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

_______________________ _______________________

     (подпись)               (ФИО)

Дата___________________

Печать юридического лица (индивидуального предпринимателя)