Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства
экономического развития, инвестиций
и торговли Самарской области
от 27.09.2012 г. N 217

Отчет

о деятельности получателя субсидии юридическим лицам, являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства - действующими более одного года инновационными компаниями, фактически производящими инновационные товары, осуществляющими инновационные работы или оказывающими инновационные услуги, а также фактически осуществляющими затраты на технологические инновации, в целях возмещения затрат в связи с производством товаров, выполнением работ, оказанием услуг за ____ квартал 20__ года (с начала года)

____________________________________________________________________

   (полное наименование с указанием организационно-правовой формы)

____________________________________________________________________

                          ИНН, КПП, ОГРН

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Значение
1.	Выручка от реализации товаров, работ, услуг (за минусом налога на добавленную стоимость)	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
	В том числе:		-
1.1.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
1.2.	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
1.3.	Прочая выручка	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
2.	География поставок товаров (работ, услуг) - количество субъектов Российской Федерации в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг	единиц
3.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	единиц
4.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	человек на конец периода
5.	Средняя численность работников	человек на конец периода
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
7.	Начисленная заработная плата (с начала года)	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
8.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных (перечисленных) в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость)	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
9.	Инвестиции в основной капитал (с начала года)	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
10.	Привлечено заемных (кредитных) средств	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
	В том числе:		-
11.1.	Привлеченные при поддержке гарантийного фонда	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
12.	Чистая прибыль (убыток)	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
13.	Применяемая система налогообложения (общая - 1, упрощенная - 2, упрощенная на основе патента - 3, для сельскохозяйственных товаропроизводителей, уплачивающих единый сельскохозяйственный налог - 4)
14.	Являетесь плательщиком единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности	да, нет
15.	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
16.	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товаров собственного производства, всего	единиц
	В том числе:
17.1	На изобретение	единиц
17.2	На полезную модель	единиц
17.3	На промышленный образец	единиц

Использование машин и оборудования, связанных с технологическими инновациями, на возмещение затрат которых была получена субсидия в ходе деятельности ___________ (да, нет)

В случае не использования укажите причину __________________________

____________________________________________________________________

Использование новых технологий (в том числе права на патенты, лицензии на использование изобретений, промышленных образцов, полезных моделей), на возмещение затрат которых была получена в ходе деятельности субсидия___________ (да, нет)

В случае не использования укажите причину __________________________

____________________________________________________________________

Использование программных средств, на возмещение затрат которых была получена субсидия в ходе деятельности ___________ (да, нет)

В случае не использования укажите причину __________________________

____________________________________________________________________

Подпись руководителя юридического лица

_______________________                 ____________________________

        (подпись)                                 (Ф.И.О.)

Дата ___________________

Печать юридического лица