Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства
экономического развития, инвестиций
и торговли Самарской области
от 27.09.2012 г. N 217

Отчет

о деятельности получателя субсидии за ____ квартал 20__ года (с начала года)

____________________________________________________________________

     (для юридического лица - полное наименование с указанием

                  организационно-правовой формы,

____________________________________________________________________

  для индивидуального предпринимателя - Ф.И.О. полностью, ИНН, КПП,

                      ОГРН (ИНН, ОГРНИП)

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Значение
1.	Выручка от реализации товаров, работ, услуг (за минусом налога на добавленную стоимость)	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
	В том числе:		-
1.1.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
1.2.	Прочая выручка	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
2.	География поставок товаров (работ, услуг) - количество субъектов Российской Федерации в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг	единиц
3.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	единиц
4.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	человек на конец периода
5.	Средняя численность работников	человек на конец периода
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
7.	Начисленная заработная плата (с начала года)	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
8.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных (перечисленных) в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость)	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
9.	Инвестиции в основной капитал (с начала года)	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
10.	Привлечено заемных (кредитных) средств	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
	В том числе:		-
11.1.	Привлеченные при поддержке гарантийного фонда	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
12.	Чистая прибыль (убыток)	тыс. рублей, с одним десятичным знаком
13.	Применяемая система налогообложения (общая - 1, упрощенная - 2, упрощенная на основе патента - 3, для сельскохозяйственных товаропроизводителей, уплачивающих единый сельскохозяйственный налог - 4)
14.	Являетесь плательщиком единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности	да, нет

Использование основных средств и производственного оборудования, на возмещение затрат которых была получена субсидия в ходе деятельности ___________ (да, нет)

В случае не использования укажите причину __________________________

____________________________________________________________________

Использование имущества, полученного по договорам лизинга, на возмещение затрат по уплате лизинговых платежей которых была получена субсидия, в ходе деятельности ___________ (да, нет)

В случае не использования укажите причину __________________________

____________________________________________________________________

Использование права по договору коммерческой концессии (франшизу), на возмещение затрат которого была получена в ходе деятельности субсидия ___________ (да, нет)

В случае не использования укажите причину __________________________

____________________________________________________________________

Подпись руководителя юридического лица

(индивидуального предпринимателя)

_______________________                 ____________________________

      (подпись)                                   (Ф.И.О.)

Дата ___________________

Печать юридического лица (индивидуального предпринимателя)

Приложение:

Для юридических лиц - копии форм бухгалтерской отчетности (форма N 1, форма N 2 утвержденные приказом Министерства финансов Российской Федерации "О формах бухгалтерской отчетности организаций") за отчетный период, заверенные подписью руководителя и печатью.

Для индивидуальных предпринимателей - копия книги учета доходов и расходов индивидуальных предпринимателей, заверенная подписью индивидуального предпринимателя и печатью.

Для организаций и индивидуальных предпринимателей, перешедших на упрощенную систему налогообложения в соответствии с главой 26.2 Налогового кодекса Российской Федерации - копия книги учета доходов и расходов организаций и индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения, копия налоговой декларации по единому налогу, уплачиваемому в связи с применением упрощенной системы налогообложения (при представлении отчета о деятельности получателя субсидии за четвертый квартал соответствующего года), заверенные подписью руководителя и печатью.

Примечание: отчет о деятельности получателя субсидии представляется ежеквартально в двух экземплярах (подлинник копия на магнитном носителе) не позднее 30 числа месяца, следующего за отчетным кварталом в министерство экономического развития, инвестиций и торговли Самарской области ежеквартально в течение восемнадцати месяцев с момента перечисления субсидии в соответствии с договором о предоставлении субсидии, заключаемым между министерством и получателем субсидии.