Приложение N 6. Заявка на разрешение на осуществление земляных работ на территории городского округа Сызрань

Информация об изменениях:

Решением Думы городского округа Сызрань Самарской области от 27 января 2016 г. N 6 наименование настоящего приложения изложено в новой редакции

См. текст наименования в предыдущей редакции

Приложение N 6
к Правилам благоустройства
территории городского округа Сызрань
(с изменениями от 26 февраля 2014 г.,
27 января 2016 г.)

Заявка на разрешение на осуществление земляных работ на территории городского округа Сызрань

Городской округ Сызрань                    "___" __________ 20___ г.

Заказчик (для хозяйствующих субъектов)

____________________________________________________________________

      (полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель

____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

адрес: ____________________________________ тел. ___________________

ИНН ________________________ расч. счет ____________________________

Банк ________________ БИК _______________ Кор. счет ________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя:

серия ______ N __________________ дата выдачи ________________, кем

выдано _______________________________, ИНН ________________________

Заказчик (для физических лиц)

Ф.И.О.

____________________________________________________________________

домашний адрес: ________________________________, тел. ____________,

Паспорт: Серия______ N _____, кем выдан ___________________________,

дата выдачи _____________.

Объект и его назначение

____________________________________________________________________

адрес

____________________________________________________________________

      (указать улицы, на которых будут производиться работы)

Проект N _________ разработан ______________________________________

Вид работ __________________________________________________________

              (новая прокладка, реконструкция, ремонт, демонтаж,

____________________________________________________________________

          некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) __________ кв. м; газон _________ кв. м;

грунт _______________ кв. м; бордюр (поребрик) _________________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ:

с "____" _______________ 20___ г. по "____" _______________ 20___ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией на восстановление нарушенного

благоустройства (асфальтобетонного покрытия) имеется. Объект

обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и

материалами.

Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение

сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по

вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков

проведения работ заказчик несет ответственность за состояние

благоустройства на объекте и прилегающей к ней территории. Обязуюсь

устранять в течение 2 лет просадки, которые могут появиться в местах

проведения работ.

"_____" ________ 20____ г. _________________________________________

                           (подпись руководителя заказчика - Ф.И.О.)

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо)

____________________________________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения, организации)

Руководитель: ______________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Адрес: _____________________________________________________________

_______________________________________________ тел. _______________

Лицензия N _______ от_____________ действительна до ________________

ИНН ________________________ рас. счет _____________________________

Банк _______________ БИК ________________ Кор. счет ________________

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление

нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил

благоустройства и организации сбора, вывоза, утилизации и

переработки промышленных отходов на территории городского округа Сызрань,

а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства.

Об административной ответственности предупрежден.

"____" ____________ 20____ г._______________________________________

                (подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

М.П.

____________________________________________________________________

           (подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

Домашний адрес: ____________________________________________________

Телефон ___________________

Согласовано:

ОГИБДД МУ МВД России "Сызранское" __________________________________

____________________________________________________________________

Замечания Заместителя Главы Администрации городского округа Сызрань

по городскому хозяйству, руководителя Комитета:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"____" ______________ 20____ г._____________________________________

                (подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

М.П.