Приложение 2. Форма открепительного удостоверения при проведении голосования по отзыву губернатора Самарской области

Приложение 2

к Закону Самарской области

"Об отзыве Губернатора

Самарской области"

Форма
открепительного удостоверения при проведении голосования
по отзыву губернатора Самарской области

Голосование по отзыву губернатора самарской области ___________________________ (дата голосования) Открепительное удостоверение N____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество) __________________________________________________________________________________________ (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина) включенный(ая) в список участников голосования по отзыву Губернатора Самарской области на участке голосования по отзыву Губернатора Самарской области N _______________________________________ _________________________________________________________________________________________, (адрес участковой комиссии по отзыву Губернатора Самарской области) 1 образованном на территории ________________________________________________________________ (наименование муниципального образования 2 __________________________________________________________________________________________ и субъекта Российской Федерации) получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять участие в голосовании по отзыву Губернатора Самарской области на участке голосования по отзыву Губернатора Самарской области, на котором он (она) будет находиться в день голосования. __________________________________________________________________________________________ (председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии по отзыву Губернатора Самарской области) __________________________________________________________________________________________ (наименование комиссии по отзыву Губернатора Самарской области) ____________ _________________________ (подпись) (фамилия и инициалы) МП "____"____________________ ______ г. (дата выдачи открепительного удостоверения) Открепительное удостоверение изымается у участника голосования по отзыву Губернатора Самарской области по предъявлении его в день голосования.

1 Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.

2 В случае если участок голосования по отзыву Губернатора Самарской области находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.