Приложение N 2. Типовая форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 26 декабря 2013 г. N 1907 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты за временное проживание
по договорам найма (поднайма) лиц
из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, включенных
в список детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, подлежащих
обеспечению жилыми помещениями муниципального
специализированного жилищного фонда
по городскому округу Самара"
(с изменениями от 26 декабря 2013 г.)

Типовая форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                            В Администрацию городского округа Самара

                            от ____________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                            постоянно проживающего(ей) по адресу:

                            _______________________________________.

                            Адрес электронной почты_________________

                            Контактный телефон______________________

                            Паспорт ________________________________

                            ________________________________________

                             (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Во исполнение постановления Администрации городского округа Самара от 24.11.2010 N 1639 "Об утверждении Положения о порядке предоставления ежемесячной денежной выплаты за временное проживание по договорам найма (поднайма) лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, включенных в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями муниципального специализированного жилищного фонда по городскому округу Самара" прошу предоставить ежемесячную денежную выплату за временное проживание по договору найма (поднайма) от _______20__ г. N _____ в _____________________квартире N _____ дома N ______ по улице ____________________ в г. Самаре на срок с _________ 20____ г. по __________20____ г.

К заявлению прилагаются документы:

1._________________________________________________________

2._________________________________________________________

3._________________________________________________________

4._________________________________________________________

5._________________________________________________________

6._________________________________________________________

Я согласен(на) на обработку моих персональных данных, действия (операции) с персональными данными, систематизацию, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___"___________20__ г.      ____________________________________

                               (подпись) (расшифровка подписи)