Приложение N 5. Опросный лист к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление единовременной
социальной выплаты на ремонт жилых
помещений, в которых проживают семьи,
воспитывающие детей с ограниченными
возможностями"

Опросный лист
к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Прошу в целях предоставления мне муниципальной услуги "Предоставление единовременной социальной выплаты на ремонт жилых помещений, в которых проживают семьи, воспитывающие детей с ограниченными возможностями" на основании статьи 7.2 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" запросить в порядке межведомственного взаимодействия в

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать наименование органа (организации), в распоряжении которого

                 находится документ (информация)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

   (указать сведения о лице, а также любую информацию, которая

  может быть использована для подготовки и направления запроса)

"____"___________ 20___ г.        _____________________

                                  (подпись, Ф.И.О.)