Приложение N 1. Лист поддержки кандидата

Приложение N 1

к Закону Самарской области

"О выборах Губернатора

Самарской области"

Лист поддержки кандидата

Выборы губернатора Самарской области

                  "____" _____________ 20___ года

                      (дата голосования) 1

Я, _____________________________________________, _________________,

           (фамилия, имя, отчество)                (дата рождения)

___________________________________________________________________,

  (статус лица: депутат с указанием наименования представительного

    органа муниципального образования либо наименование должности

     главы муниципального образования в соответствии с уставом

муниципального образования; наименование муниципального образования,

     депутатом представительного органа которого или избранным

   на муниципальных выборах главой которого является данное лицо)

поддерживаю выдвижение избирательным объединением

____________________________________________________________________

              (наименование избирательного объединения)

кандидата на должность Губернатора Самарской области

гражданина Российской Федерации

__________________________________________________, _______________,

           (фамилия, имя, отчество)                 (дата рождения)

работающего _______________________________________________________,

         (основное место работы или службы, занимаемая должность

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий))

проживающего ______________________________________________________.

 (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

     населенного пункта, где находится место жительства кандидата)

Фамилия, имя, отчество	Подпись	Дата внесения подписи	Время внесения подписи

1 Текст подстрочников, а также примечания и сноска в изготовленном листе поддержки кандидата могут не воспроизводиться

Удостоверительная надпись нотариуса о засвидетельствовании подлинности подписи

Примечания.

1. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в листе поддержки кандидата, неснятой и непогашенной судимости в листе поддержки кандидата после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в листе поддержки кандидата, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 8 статьи 20 настоящего Закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в листе поддержки кандидата после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

2. Депутат представительного органа муниципального образования или избранный на муниципальных выборах глава муниципального образования собственноручно проставляет свою подпись, дату и время ее внесения в соответствующих графах листа поддержки кандидата.