Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
оформления и выдачи справок гражданам,
желающим стать опекунами или попечителями
несовершеннолетних граждан либо принять детей,
оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание, о соответствии
занимаемых ими жилых помещений
техническим правилам и нормам

                                        Заместителю  Главы городского округа -

                                        главе администрации__________________________

                                        района городского округа Самара______________

                                        от___________________________________________

                                        ____________________________________________,

                                        проживающего по адресу:______________________

                                        _____________________________________________

                                        Паспорт______________________________________

                                        выдан________________________________________

                                        тел._________________________________________

Заявление

Прошу выдать справку о соответствии жилого помещения, расположенного по адресу:

_______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________,

техническим правилам и нормам.

Приложение:

1._____________________________________;

2._____________________________________;

3._____________________________________;

4._____________________________________;

5._____________________________________.

"____"_____________20__год

__________________________                              (подпись)