Приложение N 2. Заявление о согласовании капитального ремонта, ремонта сооружений пересечения с автомобильной дорогой регионального или межмуниципального значения Самарской области и (или) примыкания к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области

Информация об изменениях:

Приказом Министерства транспорта и автомобильных дорог Самарской области от 10 ноября 2015 г. N 355 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством транспорта
и автомобильных дорог Самарской области
государственной услуги по согласованию
строительства, реконструкции, капитального
ремонта, ремонта сооружений пересечения
с автомобильной дорогой регионального
или межмуниципального значения Самарской
области и (или) примыкания к автомобильной
дороге регионального или межмуниципального
значения Самарской области
(с изменениями от 10 ноября 2015 г.)

                                                   Образец заявления

                                               Министру

                                    транспорта и автомобильных дорог

                                           Самарской области

                                      (или заместителю министра)

                                        ______________________

                                               (Ф.И.О.)

                       Заявитель: __________________________________

                            (Наименование организации, ИНН, ОГРН или

                       Ф.И.О. заявителя физ. лица, индив. предприн.)

                       Адрес заявителя: ____________________________

Заявление
о согласовании капитального ремонта, ремонта сооружений пересечения
с автомобильной дорогой регионального или межмуниципального значения
Самарской области и (или) примыкания к автомобильной дороге регионального
или межмуниципального значения Самарской области

Прошу Вас выдать согласие на капитальный ремонт, ремонт сооружений пересечения с автомобильной дорогой регионального или межмуниципального значения Самарской области и (или) примыкания к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области (нужное подчеркнуть), содержащее:

технические требования и условия строительства, реконструкции, капитального ремонта, ремонта сооружений пересечения с автодорогой регионального или межмуниципального значения Самарской области и (или) примыкания к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области (нужное подчеркнуть) на участке автомобильной дороги

___________________________________________________________________;

 (указывается наименование автодороги в соответствии с утвержденным

  постановлением Правительства Самарской области от 09.08.2006 N 106

    Перечнем автомобильных дорог общего пользования регионального

   или межмуниципального значения Самарской области и километровая

              привязка (км + м), (справа, слева))

согласование порядка осуществления работ по ремонту сооружений пересечения и (или) примыкания и объема таких работ.

Приложения:

схема размещения сооружений присоединения и (или) примыкания в масштабе 1:2000, позволяющая определить их планируемое местоположение;

порядок осуществления работ по ремонту сооружений пересечения с автодорогой регионального или межмуниципального значения Самарской области и (или) примыкания к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области и объем таких работ;

копия документа, удостоверяющего личность заявителя - физического лица.

м.п. (при наличии)

                                  ________________________________

                                   (подпись, расшифровка подписи,

                                  для юридических лиц - должность)

"___" ______________ 20__ г.

Примечание:

Заявление юридических лиц оформляется на бланке организации.