Приложение N 3. Порядок осуществления работ по ремонту сооружений пересечения с автодорогой регионального или межмуниципального значения Самарской области и (или) примыкания к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области и объем таких работ

Информация об изменениях:

Приказом Министерства транспорта и автомобильных дорог Самарской области от 10 ноября 2015 г. N 355 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления министерством транспорта
и автомобильных дорог Самарской области
государственной услуги по согласованию
строительства, реконструкции, капитального
ремонта, ремонта сооружений пересечения
с автомобильной дорогой регионального
или межмуниципального значения Самарской
области и (или) примыкания к автомобильной
дороге регионального или межмуниципального
значения Самарской области
(с изменениями от 10 ноября 2015 г.)

                                                   Образец заявления

                                               Министру

                                    транспорта и автомобильных дорог

                                           Самарской области

                                      (или заместителю министра)

                                        ______________________

                                               (Ф.И.О.)

                       Заявитель: __________________________________

                            (Наименование организации, ИНН, ОГРН или

                       Ф.И.О. заявителя физ. лица, индив. предприн.)

                       Адрес заявителя: ____________________________

Порядок
осуществления работ по ремонту сооружений пересечения с автодорогой
регионального или межмуниципального значения Самарской области
и (или) примыкания к автомобильной дороге регионального
или межмуниципального значения Самарской области и объем таких работ

Работы по капитальному ремонту, ремонту (нужное подчеркнуть) сооружений пересечения с автодорогой регионального или межмуниципального значения Самарской области и (или) примыкания к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области (нужное подчеркнуть) на участке автомобильной дороги

___________________________________________________________________;

 (указывается наименование автодороги в соответствии с утвержденным

 постановлением Правительства Самарской области от 09.08.2006 N 106

    Перечнем автомобильных дорог общего пользования регионального

   или межмуниципального значения Самарской области и километровая

               привязка (км + м), (справа, слева))

планируются в следующем объеме и в порядке:

1. Заказчик работ: ________________________________________________.

2. Срок выполнения работ: _________________________________________.

3. Этапы работ и сроки их выполнения:______________________________.

4. Объем выполнения работ: _________________________________________

5. Сведения о схеме организации дорожного движения на период

проведения капитального ремонта или ремонта: _______________________

___________________________________________________________________.

м.п. (при наличии)

                                  ________________________________

                                   (подпись, расшифровка подписи,

                                  для юридических лиц - должность)

"___" ______________ 20__ г.

Примечание:

Порядок осуществления работ юридических лиц оформляется на бланке организации.