Приложение N 1. Заявление о согласовании реконструкции, капитального ремонта, ремонта примыканий объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством транспорта
и автомобильных дорог Самарской области
государственной услуги по согласованию
реконструкции, капитального ремонта,
ремонта примыканий объекта дорожного
сервиса к автомобильной дороге регионального
или межмуниципального значения Самарской области
от 23 ноября 2012 г. N 190

                                                   Образец заявления

                           Министру транспорта и автомобильных дорог

                                        Самарской области

                                   (или заместителю министра)

                           _________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                           Заявитель: ______________________________

                                     (Наименование организации, ИНН,

                                           ОГРН или Ф.И.О. заявителя

                                        физ. лица, индив. предприн.)

                          Адрес заявителя: _________________________

Заявление
о согласовании реконструкции, капитального ремонта, ремонта
примыканий объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге
регионального или межмуниципального значения Самарской области

Прошу  Вас  выдать  согласие на реконструкцию,  капитальный  ремонт,

ремонт  примыканий  объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге

регионального  или  межмуниципального   значения  Самарской  области

(нужное  подчеркнуть), содержащее  технические  требования и условия

реконструкции,  капитального  ремонта,  ремонта  примыканий  объекта

дорожного   сервиса  к  автомобильной   дороге   регионального   или

межмуниципального значения Самарской области (нужное подчеркнуть) на

участке автомобильной дороги

____________________________________________________________________

(указывается  наименование  автодороги в соответствия с утвержденным

постановлением  Правительства  Самарской области от 09.08.2006 N 106

Перечнем  автомобильных  дорог общего  пользования регионального или

межмуниципального  значения  Самарской  области и  адрес  проведения

работ  с  привязкой  к  километражу   автодороги   (справа,  слева),

перечень планируемых к проведению работ)

Приложения:

схема  размещения  примыканий  объекта  дорожного сервиса в масштабе

1:2000, позволяющая  определить  их  местоположение  с  привязкой  к

километровым столбам или дорожным знакам;

правоустанавливающие   документы   на  объект  дорожного  сервиса  и

примыкания  к  автомобильной  дороге   регионального   значения  или

межмуниципального  значения  Самарской области (если права на них не

зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое

имущество и сделок с ним);

копия документа, удостоверяющих личность заявителя - физического лица.

                                      ______________________________

                                      (подпись, расшифровка подписи,

                                    для юридических лиц - должность)

"___" _________ 20____г.

Примечание: Заявление юридических лиц оформляется на бланке.