Приложение 31

Приложение 31
к постановлению Правительства
Самарской области
от 22 января 2013 г. N 7

  Бланк государственного

   бюджетного учреждения

Самарской области - центра

 социального обслуживания

граждан пожилого возраста и

        инвалидов

Направление на получение услуг по сурдопереводу

                  N ______от "___"_______20___г.

Гражданин(ка) _____________________________________________________,

                             (Ф.И.О. инвалида)

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида

(СНИЛС)____________________________________________________________,

наименование документа, удостоверяющего личность инвалида:

__________________________серия _________________номер_____________,

дата выдачи________________________________________________________,

___________________________________________________________________,

            (наименование органа, выдавшего документ)

направляется в_____________________________________________________,

           (наименование организации, в которую направляется инвалид

                          (далее - организация)

расположенную по адресу:___________________________________________,

для получения услуг по сурдопереводу_______________________________.

                                    (место, время, количество часов)

Направление выдано на основании:

заявления инвалида от "__" ___ 20__ г.;

индивидуальной программы реабилитации N __ от "__" ___ 20__ г.

Направление действительно в течение 10 календарных дней со дня его выдачи (при наличии оснований, препятствующих своевременному обращению инвалида в организацию, необходимо сообщить о данном факте в государственное бюджетное учреждение Самарской области - центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов (далее - ЦСО) и решить вопрос о продлении срока действия направления).

Примечание.

В случае поступления настоящего направления в организацию после выполнения обязательств по государственному контракту (договору), заключенному министерством социально-демографической и семейной политики Самарской области с организацией, в полном объеме организация в обязательном порядке должна уведомить об этом министерство социально-демографической и семейной политики Самарской области и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в ЦСО для решения вопроса обеспечения услугами по сурдопереводу.

Директор учреждения __________ ____________________ "__" ___ 20__ г.

М.П.                 (подпись) (расшифровка подписи)

--------------------------------------------------------------------

    Отрывной талон к направлению N ______от "___"_______20___г.,

выданному __________________________________________________________

            (наименование государственного бюджетного учреждения)

инвалиду __________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС)

____________________________________________________________________

М.П. государственного бюджетного

учреждения Самарской области -

центра социального обслуживания

граждан пожилого возраста и инвалидов

Направление

принято организацией         Направление сдано инвалидом (ветераном)

                               (лицом, представляющим его интересы)

"___"_______20___г.                     "___"_______20___г.

___________________________  _______________________________________

(должность ответственного      (подпись инвалида (ветерана) либо

    лица организации,          лица, представляющего его интересы)

  принявшей направление)

___________________________  _______________________________________

        (подпись)                      (расшифровка подписи)

___________________________  _______________________________________

   (расшифровка подписи)       (реквизиты документа, на основании

М.П. организации             _______________________________________

                                которого лицо представляет интересы

                             _______________________________________

                                        инвалида)

Примечание.

Отрывной талон подлежит возврату организацией в ЦСО.