Приложение 11

Приложение 11
к постановлению Правительства
Самарской области
от 22 января 2013 г. N 7

                          В министерство социально-демографической и

                             семейной политики Самарской области

Представитель:

_________________________,      ____________________________________

   (Ф.И.О. полностью)            (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

паспорт серия______N ____       ___________________________________,

выдан (кем,                     проживающего по адресу: ___________,

когда)___________________                                 (индекс)

_________________________,      ___________________________________,

дата рождения ___________,            (город, район, село)

место рождения___________       улица______________________________,

_________________________,      дом _______, корпус________, кв.___,

контактный                      контактный телефон:________________,

телефон:_________________       паспорт (свидетельство)

                                серия___________ N _________________

                                выдан (кем, когда)__________________

                                ___________________________________,

                                дата рождения _____________________,

                                место рождения_____________________,

                                являющегося инвалидом_________группы

                                (ребенком-инвалидом),

                                ветераном___________________________

Заявление

Прошу возместить мне расходы, связанные с приобретением проездных

документов за счет собственных средств, на проезд с ________________

по _________________ по маршруту __________________________________,

с ______________ по ______________ по маршруту _____________________

на основании:

справки, выданной министерством здравоохранения Самарской области;

справки об инвалидности (документа, подтверждающего статус

льготополучателя);

оригиналов документов, подтверждающих расходы.

Сумму возмещения прошу перечислить на мой счет N ___________________

в отделение банка ______________________________________________ или

                         (номер отделения банка)

по месту жительства через отделение почтовой связи N _______________

(нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю (в случае обращения через представителя)

___________________________________________________________________.

   (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя)

___________________ _____________________ "___"______________20__ г.

(подпись заявителя  (расшифровка подписи)

 (представителя)